Dissosiyatif Kimlik (Çoklu Kişilik) Bozukluğu Nedir?

Dissosiyatif Kimlik (Çoklu Kişilik) Bozukluğu

Bir kişinin aynı anda birden fazla kişiliği ve hafızası olması mümkün müdür? Hatta bu kişiliklerin farklı adları, cinsiyetleri, yaşantıları ve yaşları olabilir mi? Örneğin bir kişi aynı anda küçük bir çocuk, neşeli ve hayat dolu bir kadın, savaştan dönmüş bir asker ve bir seri katil olabilir mi? Çoklu kimlik bozukluğuna daha yakından bakalım.

Dissosiyasyon normalde bir bütün olan bilincin parçalara ayrılmasını ifade eden psikolojik bir terimdir. Bu parçalanma duygu, algı, bellek veya beden algısında gerçekleşebilir. Dissosiyasyon, bütünlük içindeki bilinç, duygu, algı, bellek, kimlik, bedenin temsili ve davranışta ayrışma olmasını ifade etmektedir. Bu ayrışmalar psikolojik işlevleri her bakımdan etkileyebilmektedir. Dissosiyatif bozukluklar içerisinde en kapsamlı olan dissosiyatif kimlik bozukluğunda da bu işlevlerin her biri etkilenmektedir¹.

Tüm psikiyatrik bozuklukları göz önünde bulundurduğumuzda çevrenin etkisinin en fazla olduğu bozukluklar dissosiyatif bozukluklar diyebiliriz. Buna örnek olarak da dissosiyatif bozuklukların çocukluk çağı travmalarını en çok içeren tanı grubu olduğunu söyleyebiliriz¹.

Dissosiyasyon, bireyin gelişimsel dönemi boyunca yineleyen şekilde travmalara maruz kalmasıyla bireyin bu yaşantıların üstesinden gelmesi yoluyla ortaya çıkmaktadır. Dissosiyasyon genellikle “bölünme” temelinde ele alınsa da bunu deneyimleyen bireyin eksikliğini hissettiği ruhsal bütünlüğü elde etme çabasını da göz önünde bulundurmak gerekmektedir¹.

Dissosiyasyonun kavramsallaştırmasında, bir birey stresörle karşılaştığında bireyin psikobiyolojik başa çıkma kapasitesi yetersiz kaldığında bireyde dissosiyasyon belirtilerinin daha yaygın ve şiddetli biçimde ortaya çıktığı belirtilmiştir^{2, 3}.

Dissosiyasyonun ortaya çıkış sebepleri kesin şekilde bilinmiyor olsa da stres-yatkınlık modeli bu konuda bizlere yol gösterebilir. Yani dissosiyasyonun bireyde bir bozukluk olarak görülebilmesi için genetik etkenler, erken gelişimsel bozukluklar ve kişinin yaşadığı travmanın şiddeti gibi faktörler etkili olmaktadır^{2, 4}. Bu faktörler arasında ise dissosiyasyonun gelişiminde en etkili olduğu bilinen faktör ruhsal travma olarak geçmektedir². Post-travmatik modele göre çocukluk çağı travmalarının varlığında kişide dissosiyasyon gelişmesinin oldukça kolaylaşmaktadır^{2, 4, 5}.

Peki dissosiyatif kimlik bozukluğu tam olarak nedir? Nasıl ortaya çıkar? Çoklu kişilik bozukluğu ne kadar yaygındır? Tedavi süreci ve psikoterapide nasıl ele alınmaktadır? Şimdi tüm bu sorulara daha yakından bakarak dissosiyatif kimlik bozukluğunu inceleyelim.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu Nedir?

Kişide tekrarlayıcı şekillerde bir veya daha fazla kişilik belirmesi ve bu durumun kişinin yaşamına kısa veya uzun süre hakim olması, ortaya çıkan farklı kişiliklerin birbirini tanımaması ve alter kişilikler arasındaki değişimin/kaymanın ani şekillerde olması dissosiyatif kimlik bozukluğunun en temel özellikleri olarak sayılabilir. Farklı kişilikler arasında bu kaymalara bilişsel, davranışsal ve duygusal özellikler de eşlik etmektedir².

Bir dissosiyatif kimlik bozukluğuna sahip bireyde 2-10 alter kimlik bulunabilmektedir. Bu alter kimlikler ev sahibi kimlik tarafından isimlendirilmekle birlikte kendilik durumuna atıfta bulunmaktadırlar. Alter kimlikler birbirlerinin yerini tekrarlayıcı şekilde almaktadırlar ve bu bireyler genellikle alter kimlikleri arasında yaşanan çatışmalardan söz etmektedirler². Bunların yanı sıra alter kimlikler arasında cinsel yönelim, gözlük numaraları, sağ-sol el kullanımı gibi birtakım özellikler açısından farklılaşmalar da görülebilmektedir^{1, 2}. 

Dissosiyatif kimlik bozukluğuna sahip kişi içinde kendisi dışında başka bir varlığın da olduğunu hisseder ve bu varlığın ismi, yaşı, cinsiyeti gibi pek çok özelliği olabilir. Bu varlık başka bir kişiden ziyade, ayrı bir kişilik veya kişiliğin uzantısı biçimlerinde algılanmaktadır. Bu varlıkla kişinin iletişimi onun sesini duymak olabileceği gibi onun düşüncelerinin kişinin zihnine geçmesi şeklinde de olabilmektedir.

Her iki şekilde de ortaya bir iç diyolag çıkmaktadır. Kişinin içerisinde tanımlanan bu varlık yani kişiliğin bir uzantısı psikolojik süreçler başlatabilir, kişiyi ve bedeni etkisi altına alarak onu yönetebilmektedir¹⁶. 

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun Tarihçesi

Başka bir varlığın kişinin içine girmesi yaşantısı olarak tanımlanarak posesyon yani tutulma veya çarpılma olarak isimlendirilen bu olaya pek çok kültürde rastlanmıştır. 18. yüzyıl sonlarına kadar Batı toplumlarında bu deneyimlerden geçen kişiler işkence görmüş, cadı olarak damgalanmış ve yakılarak ortadan kaldırılmışlardır. Günümüzde alter kişilik olarak adlandırdığımız kişilikler bireyin iç dünyasındaki kimlikler olarak ele alınmaktadır; posesyon kavramında ise kontrolü kişinin dışındaki bir güce atfederler^{1, 2}.

Dissosiyatif kimlik bozukluğu üzerine yapılan modern çalışmalar ise 19. yüzyıl sonunda, Pierre Janet’in emeği ile ön plana çıkmıştır. Bu öne çıkma durumu kısa sürmüştür fakat 1980’lerde tekrar bir canlanma göstermiştir¹.

Etiyoloji: Genetik ve Çevresel Risk Oluşturan Faktörler

Dissosiyatif bozuklukların sebepleri arasında aşağıdakiler bulunur^6-11;

• Çocukluk çağı ihmal veya istismarı 
• Güvensiz bağlanma
• Ailenin psikopatolojisi
• Toplumun dissosiye edici (ayrıştırıcı) etkisi

Dissosiyatif kimlik bozukluğu çocukluk çağında yaşanan bir kötüye kullanım yaşantısına bağlı olarak gelişen kronik bir travma sonrası dissosiyatif psikopatoloji olarak ele alınmaktadır. Dissosiyatif kimlik bozukluğuna sahip bireylerde en az bir travmatik çocukluk yaşantısı belirtilmektedir.

Bununla birlikte çocukluk yaşantısında fiziksel, duygusal taciz ve ihmal oranları yüksek olmaktadır. Çocuğun ailesinde ise açık bir şekilde kötü muamele gözlemlenmemektedir fakat örtük ailesel işlev bozukluklarına rastlanmaktadır. Bu işlev bozuklukları arasında; ebeveynler arasındaki geçimsizlik, çocuklar arasında ayrım yapmak, aldatmak veya sevgisizlik sayılabilir¹.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun Toplumdaki Yaygınlığı

Dissosiyatif kimlik bozukluğu’na ilişkin epidemiyolojik veriler net olmamakla birlikte genel erişkin popülasyondaki yaygınlığı %0.4-1.5 olarak belirlenmiş ve kadınlarda görülme oranı erkeklere oranla daha yüksek bulunmuştur^2,12,13. 

Psikiyatri kliniklerinde dissosiyatif kimlik bozukluğu görülme oranı yataklı serviste %5, poliniklinikte ise %2.5 oranındadır. Genel olarak her iki bağlamda da %10-15 oranlarında değişim göstermektedir. Bununla birlikte kliniğe başvuranlar kişilerin 10’da 9’u kadınlardan oluşmaktadır. Bu oranın oluşmasında erkeklerin psikiyatrik tedaviye gelmemeleri veya başka bir ihtimal olarak suç işleyerek cezaevine gitmelerinin de etkisi olduğu düşünülmektedir¹⁴.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu’nda Klinik Görünüm

Dissosiyatif kimlik bozukluğunda görülen temel belirtiler kişinin kimliği ve belleği ile alakalı olmaktadır. Süreklilik gösteren ve birbirlerinin yerini alabilen birbirinden farklı kişilik durumları aynı bireyde varlıklarını sürdürmekte ve bununla birlikte bireyde tekrarlayıcı hafıza kaybı eşlik etmektedir¹.

Dissosiyatif kimlik bozukluğu sanılanın aksine örtülü bir tablo olarak karşımıza çıkar. İlk muayenede dissosiyatif kimlik bozukluğu saptanamayabilir. Bunun sebebi kişide birincil belirtiler olarak ele alabileceğimiz dissosiyatif yani ayrışma yaşantılarından dolayı kişinin çekince hissederek bahsetmemesi ve aslında klinisyene ikincil belirtiler olarak ele alınabilecek depresif yakınmalardan bahsetmesidir^{1, 2}.

Ayrıca kişinin bahsettiği alter kimliklerin mesajları klinisyen tarafından işitsel varsanı olarak anlaşılabilmektedir. Bu gibi durumlar dissosiyatif kimlik bozukluğunun psikotik bozukluklar ile karıştırılmasına sebep olabilmektedir. Kişilik bozuklukları ile eş tanısı alınabilmekle birlikte iki psikopatolojini bireyde bulunduğu durumlarda sağlıklı bir ayırıcı tanı yapılabilmesi için danışanların uzunlamasına izlenmesi önem arz etmektedir².

Dissosiyatif kimlik bozukluğu ayırıcı tanısı yapılabilmesi için önemli olan ve dikkat edilmesi gereken 3 belirli semptom vardır. Bunlar: iç ses/konuşma, yüz ifadesi/duygularda hızlı değişim, hafıza sorunları. Bu temel 3 semptom alter kişiliğin belirtisidir. Alter kişilikten kastımız ise, otonomi kazanmış ayrı bir organizasyonu anlatmaktadır. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda otonomi kazanmış 2 ya da daha fazla alter kişiliğin var olduğundan bahsedilebilir.

Dissosiyatif kimlik bozukluğunun semptomları da alter kimliklerin aktiviteleri sebebiyle oluşur. Alter kimlikler iletişim kurduğunda iç ses; alter kimliklerin beden kontrolünde ani değişimleri ile duygulanımda değişim; her bir alterin bedeni kontrol ettiği esnada ev sahibi kişiliğin devre dışı kalma derecesine bağlı hatırlanamayan boşluklar ve unutkanlıklar yaşanmaktadır¹⁵.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunda Alter Kimlikler

Dissosiyatif kimlik bozukluğunda alter kimliklerin oluşmalarının sebebi ve gerekçeli birer hikayesi vardır. Alter kimlikler bireyin baş edebilmesi için ihtiyaca yönelik var olurlar. Buna örnek verecek olursak, yalnız hisseden bir çocuk arkadaş olması için alter kimlik yaratabilir veya cinsel istismar öyküsü olan birisi bu zorlu durumla baş edebilmek için “bu olay bana olmadı, ona oldu” diyebilmek için bir alter kimlik yaratabilir¹⁵.

Dissosiyatif kimlik bozukluğunun terapisi alter kimlikleri ve bu kimliklerin birbirleri ile etkileşimlerini temel alan bir terapidir, bu yönüyle de özgün bir terapi yaklaşımı sunmaktadır. Çok sayıda alter kimlik olduğu göz önünde bulundurulmalı fakat bunların hepsinin tek bir insan olduğu unutulmaması gereken bir noktadır. Alter kimlikler ayrı birer kişi değillerdir aksine tek bir insanın zihninin farklı organizasyonlarıdır¹⁵.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğunun Sık Görülen Türleri

Dissosiyatif kimlik bozukluğu vakalarında karşımıza sıklıkla çıkan alter kimlikleri şu şekilde inceleyebiliriz¹⁵:

• Ev sahibi: Gündelik hayatı yöneten ve beden üzerinde en fazla hakimiyeti olan kimliktir. Bu kimlik kendisinden “esas ben” şeklinde bahseder. Bu kimlik genellikle depresif ve enerjisi düşük şekilde karşımıza çıkmaktadır.
• Kötü alter: Bu alter kimlikler kötü rol üstlenmektedir. Ev sahibi kimlik ve diğer alterleri korkutma eğiliminde olan kimliktir.
• Yardımcı alter: Genelde ev sahibi kimliğe yardımcı olan ve olumlu tavsiyelerde bulunan kimliktir.
• Çocuk alter: Çocuklukta yaşanmış olan travmatik deneyimlere sahip olan alter kimliktir. Çoğunlukla travmanın yaşandığı mekana ve zamana sıkışıp kalan alterdir.
• Karşı cinsten alter: Dissosiyatif kimlik bozukluğu olan herkes bu altere sahip olamayabilir fakat bu alter var ise kadında erkeksiliğe, erkekte ise kadınsılığa yönelik davranışlara sebep olur.
• Kopya alter: Kişinin hayatında olumlu veya olumsuz etkide bulunan bireylerin zihindeki kopyaları bu alterdir. Kopya alter kişiye travma yaşatan birey olabileceği gibi kişide olumlu etkiler bırakan terapisti dahi olabilir.
• Duygu alteri: Çocuklukta yaşanan acı verici olaylara yönelik duygusal baş etme stratejilerinden oluşan alterdir. Bu alter öfkeli, üzgün, neşeli gibi adlandırılır. Duygu alterleri bedeni kontrol ettiklerinde kişide hızlı duygusal geçişler gözlemlenmektedir.
• Uykucu alter: Travmatik yaşantıdan kaçış yolu olarak ortaya çıkan alter kimliktir. Bedeni kontrol altına aldıklarında kontrolü zor olan ve günde 16 saat uyuma eylemine kadar giden bir eğilimde olur.
• İkilem alter: Bireyin sahip olduğu ikilemlerden doğar. Örneğin inanmak veya inanmamak üzerine ateist veya dindar bir alter oluşabilir. 
• Cinsel alter: Bu alter kişinin cinselliğe yönelik uygunsuz ilişkisinin sembolüdür ve bedeni kontrol ettiğinde kişiyi istemediği cinsel aktiviteler içerisine sokabilir.
• Üst yönetici alter: Dissosiyatif kimlik bozukluğu olan bireylerde bazen her şeyi yöneten bir üst alter bulunur ve bu alter kendisini patron olarak görebilir.
• Gözlemci alter: Bu alter kimlik olup bitenleri, alterlerin kendi aralarındaki dinamikleri ve terapi sürecini gözlemleyen kimliktir ve terapiste güven duyana kadar kendisini açığa çıkarmaz.

Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu ve Psikoterapi Süreci

Dissosiyatif kimlik bozukluğunun psikoterapi sürecini 3 ayrı aşamada incelememiz mümkündür. Birinci dönem kendi içinde 5 evreye ayrılır¹⁵:

• Kişinin problemi anlaşılır, tanısı netleştirilir, alter sistemi anlaşılır.
• Terapötik ilişkinin ve güvenin sağlanması
• Kişiye dissosiyatif kimlik bozukluğu hakkında bilgi verilmesi
• Güvenliğin sağlanması
• Gündelik sorunlara yönelik olarak stabilitenin sağlanması.

İkinci dönem, tedavinin orta dönemi olarak adlandırılır. Bu dönemde travmatik anılar ve yaşantılar üzerine çalışılmaktadır. Bu dönemde kişinin travmatik yaşantıları ve alterlerin travmatik öyküleri ele alınır. Bireyin yaşam öyküsü tamamlanarak aslında bir süreklilik sağlaması hedeflenmektedir¹⁵.

Üçüncü dönem, tedavinin tamamlanma dönemi olarak adlandırılır. Bu dönemin temel özelliği entegrasyonun yapılması ve yeniden bölünme olmaksızın sorunlarla baş edebilme becerisinin kazandırılmasıdır. Dissosiyasyon yani ayrışma ile çoğullaşan zihnin yeniden bütün hale getirilmesi hedeflenir^{15, 16.} 

Psikofarmakoloji, hipnoz, EMDR gibi tedavi yöntemleri de dissosiyatif kimlik bozukluğunun tedavi sürecinde kullanılabilen yardımcı tedavi yöntemleri arasında yer alır¹⁵.

Sonuç olarak, Dissosiyatif kimlik bozukluğu çocukluk çağında yaşanan travmalar ile sıkı bir ilişki içerisindedir ve yüksek psikiyatrik eş tanıları da beraberinde getirmektedir. Dissosiyatif kimlik bozukluğunun tedavisinde ilaç kullanımı tek başına yeterli olmamakla birlikte psikoterapi süreci ile tam bir iyileşme hali sağlanabilmektedir. Ruh sağlığı çalışanları açısından bakıldığında ise, bu konuda çalışanların mesleki bilgilerini geliştirebilmeleri adına eğitimlere ek olarak süpervizyon almaları bu bozuklukların daha iyi anlaşılması ve uygun tedavi yöntemlerinin kullanımını bulmak açısından oldukça faydalı olmaktadır⁶.

Kaynakça

1. Şar V. (2017)  Dissosiyatif bozukluklar. In: Karamustafalıoğlu O, ed. Temel ve Klinik Psikiyatri. 1st ed. Ankara: Güneş; 2018:453-60.
2. BALCIOĞLU, Y. H. Dissosiyatif Bozuklukların Tanımı ve Tanı Ölçütleri.
3. Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis-Fernández R, et al. Dissociative disorders in DSM-5. Depress Anxiety 2011;28(9):824-852. 
4. Butler LD, Duran REF, Jasiukaitis P, Koopman C, Spiegel D. Hypnotizability and traumatic experience. Am J Psychiatry 1996; 153(7):42-63.
5. Kulacaoglu F, Solmaz M, Ardic FC, Akin E, Kose S. The relationship between childhood traumas, dissociation, and impulsivity in patients with borderline personality disorder comorbid with ADHD. Psychiatry Clin Psychop harmacol 2017;27(4):393-402.
6. ÖZDEN, M. Ş. (2018). TRAVMA VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR: GENEL BİR BAKIŞ. Bartın Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Dergisi, 3(3), 71-76.
7. Şar, Vedat. ”Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu: Ruhsal Travma Kökenli Bir Psikopatoloji”. Klinik Gelişim, 22.4, 2010, ss. 26‐33.
8. Lyons‐Ruth, Karlen ve diğer. “From İnfant Attachment Disorganization to Adult Dissociation: Relational Adaptations or Traumatic Experiences?.” Psychiatric Clinics, 29.1, 2006, ss. 63‐86.
9. Öztürk, Erdinç ve Şar, Vedat. “The “Apparently Normal” Family: A Contemporary Agent of Transgenerational Trauma and Dissociation”. Journal of Trauma Practice, 4.3‐4, 2006, ss. 287‐303.
10. Şar, Vedat ve Öztürk, Erdinç.”Functional Dissociation of the Self: A Sociocognitive Approach to Trauma and Dissociation”. Journal of Trauma and Dissociation, 8.4, 2007, ss. 69‐89.
11. Şar, Vedat. “Trauma And Dissociation İn Context: Personal Life, Social Process, And Public Health (Editör)”. Journal of Trauma and Dissociation, 9.1, 2008, ss. 1‐8.
12. American of psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Pub; 20
13. Akyüz G, Doǧan O, Şar V, Yargiç LI, Tutkun H. Frequency of dissociative identity disorder in the general population in Turkey. Compr Psychiatry 1999;40(2):151-9.
14. Şar, V. (2000). Çoğul kişilik kavramı ve dissosiyatif bozukluklar. Psikiyatri Dünyası, 4, 7-11.
15. Yanık, M. (2017). Dissosiyatif kimlik bozukluğunun tedavisi. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Özel Dergisi.
16. Kluft RP. An Overview of the Psychotherapy of Dissociative Identity Disorder. American Journal of Psychotherapy 1999;53(3):289-31