Epilepsi Nedir? Epilepsinin Nörobiyolojisi

Epilepsi Nedir?

Epilepsi, beyindeki anormal elektriksel aktivite sonucunda ortaya çıkan ve tekrarlayıcı nöbetlere yol açan nörolojik bir bozukluktur. Bu nöbetler, bilinç kaybı, kas seğirmeleri veya ani davranış değişiklikleri gibi çeşitli semptomlarla özdeşleşmiştir. Epilepsi, aşırı uyarılabilirlik ve uyarılma ile inhibisyon arasındaki dengesizlik nedeniyle nöbetlere yol açar ^1,2.

Epilepside beyindeki anormal elektriksel aktivite, tekrarlayıcı nöbetlere neden olur ve bu nöbetler, kişinin günlük yaşamını ciddi şekilde etkileyebilir. Epilepsi, sadece bireyin kendisi için değil, aynı zamanda aileleri ve toplumu da etkileyen bir rahatsızlıktır. WHO'ya göre dünya genelinde yaklaşık elli milyon insan epilepsi etkisinde kalmaktadır, bu da epilepsiyi dünya çapında en yaygın nörolojik hastalıklardan biri yapmaktadır¹.

Epilepsi, edinsel, idiyopatik ve genetik veya gelişimsel olarak üç ana kategoriye ayrılır. İdiyopatik (nedeninin bilinmediği veya açıklanamadığı) epilepsi genellikle çocukluk döneminde başlar ve belirgin nörolojik belirtiler göstermez. Edinsel epilepsi, beyinde belirgin yapısal hasarlar nedeniyle ortaya çıkar, örneğin travma, tümör veya enfeksiyon sonucu. Genetik veya gelişimsel epilepsinin nedeni ise tam olarak bilinmez.

2016'da yayımlanan bir araştırma, 977 epilepsi ile ilişkilendirilen genin olduğunu ortaya koydu. Bu genler, gözlemlenebilir veya ölçülebilir fiziksel özelliklerine göre dört kategoriye ayrılmıştır¹:

1. Sendromlarda ana özellik olarak epilepsi ile ilişkilendirilenler
2. Beyin gelişim problemleriyle ilişkilendirilenler
3. Metabolik hatalar veya sistemik anormalliklerle ilişkilendirilenler
4. Daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan potansiyel epilepsi ile ilişkilendirilenler

Epilepsi Neden Olur?

Epileptogenez, epilepsi adı verilen bir nörolojik hastalığın gelişim sürecini ifade eder. Bu süreç, tekrarlayan nöbetlerin ortaya çıkmasına ve beyin travması gibi bir tetikleyici olay sonrasında anlık nöbetlerin meydana gelmesine neden olur. Bu süreç, epilepsinin gelişimini ve ilerlemesini içerir ve biyolojik, yapısal ve işlevsel değişikliklerle ilişkilidir çeşitli kimyasal maddelerin, özellikle de nörotransmiterlerin rolü büyüktür¹.

Epilepside rol oynayan en önemli nörotransmitterler arasında serotonin, dopamin, GABA, glutamat ve noradrenalin bulunur¹.

1. Serotonin

Beyinde bulunan bir kimyasaldır ve genellikle "mutluluk hormonu" olarak bilinir. Ruhsal durumu düzenlemeye yardımcı olur ve duygusal stabiliteyi destekler. Ayrıca uyku, iştah ve vücut sıcaklığı gibi birçok biyolojik süreçte rol oynar.

2. Dopamin

Dopamin, ödül ve zevk duygularıyla ilişkilendirilir. Motivasyon, öğrenme ve hareket kontrolü gibi işlevlerde önemli bir rol oynar. Ayrıca dikkat, odaklanma ve zihinsel uyanıklık gibi zihinsel süreçleri etkiler.

3. GABA (γ-aminobütirik asit)

GABA, beyindeki ana inhibisyon (baskılama) nörotransmiteridir. Bu, nöronların ateşlenmesini azaltarak sinir iletimini sakinleştirir ve nöronal aktiviteyi kontrol altında tutar. Anksiyete ve stresin azaltılmasında rol oynar ve uyku kalitesini artırabilir.

4. Glutamat

Glutamat, beyindeki ana uyarıcı nörotransmiterdir. Nöronların birbirleriyle iletişim kurmasına ve bilgi işlemesine yardımcı olur. Özellikle öğrenme ve hafıza ile ilişkilendirilir ve sinir hücrelerinin birbirleriyle iletişim kurmasını kolaylaştırır.

5. Noradrenalin

Noradrenalin, vücuttaki stres yanıtının bir parçasıdır ve uyanıklık, dikkat ve tepki hızı gibi işlevlerde önemli rol oynar. Ayrıca ruh hali, motivasyon ve duygusal tepkileri düzenlemede etkilidir.

Epileptogenez Süreci

Nöbetlerin altında yatan anahtar kimyasal maddelerden özellikle ikisi GABA ve glutamattır. GABA, bahsettiğimiz üzere beynin sakinleştirici bir kimyasalıdır, nöronları yatıştırır ve aşırı uyarılmaları önler. Glutamat ise uyarıcı bir kimyasaldır. Nöronları aktive eder ve bilgi iletimine yardımcı olur. Epilepsi durumunda, GABA'nın normal işlevi değişebilir veya eksik olabilir. Bu, beyindeki aşırı uyarılmayı artırabilir ve nöbet riskini artırabilir. Aynı şekilde, glutamatın dengesizliği de nöbetlerin oluşmasına neden olabilir¹.

Epileptogenez adı verilen süreç bu kimyasal değişikliklerin ve beyindeki yapısal değişikliklerin sonucudur. Bu süreçte, GABA ve glutamat gibi diğer nörotransmiterlerin dengesizliği nöbetlere yol açabilir. Örneğin, GABA'nın geri alınmasını sağlayan bir taşıyıcı olan GAT-1 adındaki proteindeki bir değişiklik, epilepsiye neden olabilir. Epilepsiye yol açan birçok faktörün arasında kimyasal değişiklikler ve nörotransmiterlerin dengesizliği önemli bir rol oynar ¹.

Epilepsi Tipleri

1989'da Uluslararası Epilepsi Ligi (ILAE), epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflandırdı. Bu sınıflandırma semptomlara ve hastalığın kökenine dayanıyordu, semptomlar genel veya odaklanmış olarak gruplandırıldı ve hastalığın kökenine göre idiyopatik ve semptomatik epilepsiler olarak iki gruba ayrıldı.

2006'da ILAE'nin Sınıflandırma ve Terimler Görev Gücü, nöbet tipi, başlangıç yaşı ve ara dönem EEG'sine dayalı yeni bir kategorizasyon geliştirdi. 2017'de yapılan son revizyonda, yeni terimler eklenmiş ve daha açık bir nomenklatür sunulmuştur. Bu revizyon, önceki sınıflandırmada eksik olan nöbet tiplerini içermekte ve nöbetlerin başlangıcına dair daha derin bir anlayışa dayanmaktadır. Örneğin, hiperkinetik nöbetler odak nöbet kategorisine eklenmiş ve 'psişik' yerine 'bilişsel' terimi kullanılmıştır. Tüm bu yıllara yayılan sınıflandırma değişikliklerinde, odaklanmış ve yaygın epilepsiler terimleri bozulmamıştır¹.

Odak Nöbetler:

Odak nöbetler, beyindeki belirli bir bölgede veya derin yapıda meydana gelen nöbetlerdir. 'Jacksoniyen marş' adı verilen bir fenomen bu tür nöbetlerle ilişkilendirilir. ILAE sınıflandırmasına göre, odak nöbetleri farkında olan, farkında olmayan, motor başlangıçlı, motor olmayan başlangıçlı ve odaklanmıştan bilateral tonik-klonik nöbetlere ayrılır. Bu nöbetler farklı semptomlar ve bilinç durumlarına sahiptir.

Yaygın Nöbetler:

Yaygın nöbetler beyindeki her iki yarımküreyi etkiler. 2017 sınıflandırmasına göre bunlar genel olarak motor ve motor olmayan olarak kategorize edilmiştir. Motor nöbetler arasında tonik-klonik nöbetler, klonik, tonik, miyoklonik, miyoklonik-tonik-klonik, miyotonik-atonik, atonik ve epileptik spazmlar bulunur. Motor olmayan nöbetler ise tipik, atipik, miyoklonik ve göz kapağı miyoklonisi içerir.

Bu şekilde, odak ve yaygın nöbetler farklı semptomlar ve EEG bulgularıyla kategorize edilir, bu da epilepsi türlerinin ve sendromlarının tanımlanmasını kolaylaştırır.

Epilepsi Önlenebilir Mi?

Tahmin ve önleme alanında, şu anda epilepsi gelişim sürecinin (epileptojenez) ve edinsel epilepsilerin takibi için güvenilir epilepsi gelişimini veya tekrarlanmasını ölçmek için kullanılan bir biyolojik gösterge (non-iktal biyobelirteç) bulunmamaktadır. Ancak, EEG'ye dayalı bazı belirteçler, özellikle patolojik yüksek frekanslı osilasyonlar (pHFO'lar) (beyin aktivitesinin belirli bir frekansta hızlı değişimleri), epileptojenezin izlenmesinde potansiyel olarak önemlidir¹.

Genetik yatkınlığın belirlenmesi ve yeni biyobelirteçlerin keşfi, risk altındaki bireyleri tahmin etme ve nöbetlerin tekrarlamasını önleme konusunda önemlidir. Epileptojenezdeki genetik bileşen (genetik faktörlerin rolü) ve epigenetik değişikliklerin (çevresel faktörlerin gen ifadesini etkileyen değişiklikler) rolü, hastaların tedavisi ve nöbetlerin önlenmesinde yeni hedefler sağlayabilir. Ayrıca, tetikleyici faktörlerden kaçınma ve özel tetikleyicilerin tanımlanması, nöbetlerin önlenmesinde önemli bir rol oynar.

Epilepsi Sonrası Belirtiler

Nöbet sonrası belirtiler, epileptik bir nöbetin sonundan normal nörolojik fonksiyona dönüşe kadar olan süre boyunca ortaya çıkan anormal durumları ifade eder. Bu belirtiler, davranış, motor fonksiyon ve nöropsikolojik performansta değişikliklerle karakterizedir. Süreleri ve şiddetleri değişkendir ve hatta aynı kişide nöbetten nöbete farklılık gösterebilir. Nöbet sonrası belirtiler arasında baş ağrısı, migren, deliryum, psikoz, Todd felci, afazi ve otomatizmalar bulunur. Bu belirtiler genellikle kompleks parsiyel veya genel epileptik nöbetlerin ardından ortaya çıkar. Baş ağrısı ve migren sık görülür ve genellikle çocuklarda daha yaygındır. Belirli bir nöbet sonrası belirtinin süresi ve ciddiyeti değişkendir¹.

Deliryum

Deliryum, kişinin zihinsel durumunda ani ve geçici bir değişikliği ifade eder. Bu durumda, kişi dikkatini toplamakta zorlanır, düşünce süreçleri bozulur ve genellikle karmaşık ve kafa karıştırıcı düşüncelere sahip olabilir. Kişi zamanı, mekanı ve kimliği hakkında da genellikle kafası karışır. Deliryum, bir tıbbi durumun veya nöbetin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Psikoz

Psikoz, gerçeği algılama yeteneğinde ciddi bir bozukluk ile karakterizedir. Bu durumda kişi gerçek dışı inançlara (delüzyonlar) ve duyulara (halüsinasyonlar) sahip olabilir. Psikoz, kişinin günlük işlevlerini etkileyebilir ve kişi gerçekle bağlantısız veya anlamı olmayan davranışlar sergileyebilir.

Todd Felci

Bir nöbetin ardından bazı kişilerde geçici bir durum olan Todd felci, vücudun bir bölümünde geçici olarak motor fonksiyon kaybına neden olur. Örneğin, nöbetin başladığı tarafın karşı tarafında kol veya bacaklarda hissizlik veya zayıflık olabilir. Bu, genellikle nöbetin sona ermesinden sonra ortaya çıkar ve birkaç saat veya gün sürebilir.

Afazi

Afazi, bir kişinin nöbetten sonra geçici olarak konuşma veya dil anlama yeteneğini kaybetmesidir. Bu, genellikle temporal lob adı verilen beyin bölgesindeki nöbetlerden sonra ortaya çıkar. Bu durumda, kişi normal şekilde konuşamaz veya anlayamaz. Afazi süresi, nöbetin hangi beyin tarafında başladığına bağlı olabilir ve birkaç saat veya daha uzun sürebilir.

Otomatizma

Otomatizmalar, nöbetlerden sonra görülen tekrarlayıcı, otomatik davranışlardır. Bu, kişinin istemsizce tekrarlayıcı hareketler yapması veya tekrarlayıcı sözler söylemesi anlamına gelebilir. Örneğin, dudak yalama, yutma, çiğneme veya tekrarlayıcı sesler çıkarma gibi davranışlar otomatizmaların örnekleridir. Bu durum, genellikle fokal nöbetlerin ardından görülür ve nöbetin yaygınlık derecesine ve etkilendiği beyin bölgelerine bağlı olarak değişebilir.

Epilepsinin Teşhisi

Epilepsinin teşhisi için EEG, BT taraması, MRG, PET, SPECT ve genetik testler gibi çeşitli yöntemler kullanılır. EEG epilepsiyi teşhis etmek için en etkili yöntemdir ve MRG de önemli bir teşhis aracıdır. Ancak, MRI'da anormal bulgular görülmezse, en son MRI teknolojisi kullanılabilir. PET ve SPECT, epileptojenik bölgeyi belirlemede ve ameliyat öncesi değerlendirmede yardımcı olur. Genetik testler bazı epilepsi türlerinin nedenini bulmada kullanılır. Ancak, bu testlerin sınırlamaları, maliyeti ve erişilebilirliği gibi bazı faktörler bulunmaktadır. Teşhisin yanı sıra, tedavinin etkinliği ve nöbetlerin kontrolü için erken teşhis önemlidir.

Epilepsi İçin Ayırıcı Tanı

Epileptik nöbetler (ES), psikojenik olmayan nöbetler (PNES) ve fizyolojik olmayan olaylar (senkop, geçici iskemik ataklar, parasomniler vb.) gibi üç farklı nöbet türü vardır. En sık yapılan yanlış tanı PNES'tir. PNES, epileptik nöbetleri taklit eden belirtilerle ortaya çıkar, bu da tanıyı zorlaştırır. Klinik öykü ve semptomların tanıklığı, bu farklı nöbet türleri arasında ayırıcı tanıda önemlidir. Özellikle semptomların semiyolojisi, epileptik ve epileptik olmayan nöbetler arasındaki farkı belirlemede yardımcı olur.

Epileptik nöbetlerin ayırıcı tanısında klinik bilgiler ve kişinin öyküsü bazen net bir sonuca ulaştırmaz. Bu durumda, EEG ve 24 saatlik vEEG, nöbetlerin ayırt edilmesine yardımcı olur. Normal bir EEG kaydı epilepsiyi dışlayamaz çünkü bazı epileptik nöbetler, özellikle de basit kısmi epileptik nöbetler ve frontal lob epileptik nöbetler, saç derisinde negatif EEG bulguları gösterebilir. Bu nedenle, epileptik nöbetlerin ayırıcı tanısı için "altın standart", video kaydı, EEG ve elektrokardiyografi (EKG) kombinasyonudur. Epileptik nöbetlerin ayırıcı tanısında klinik belirtiler için, EKG ve vEEG bulgularının birleşik analizi etkilidir.

Epilepsiye Eşlik Edebilen Durumlar

Epilepsi ile ilişkili eşlik eden rahatsızlıklar (zihinsel engellilik (ID), anksiyete bozukluğu ve dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), depresyon ve otizm spektrum bozuklukları), epileptojenez ile ortak patolojik mekanizmalara sahip olabilir ve bazı durumlarda gelişmekte olan epilepsinin erken belirtisi olarak giderek daha fazla tanınmaktadır. Bununla birlikte, bunların ön görülen değerlerinde henüz araştırılmamış ve nicelendirilmemiştir (3).

Epilepsi Nasıl Önlenir?

Epileptik nöbet ile baş etme yöntemleri, ilk yardım, terapötikler, gen terapisi, ketojenik diyet ve cerrahi yöntemleri içerir.

1. İlk Yardım

İlk yardım, epileptik nöbet geçiren kişiye tanıklık edenlerin alması gereken önlemleri içerir. Bu durumda sakin kalmak ve kişiye yardımcı olmak önemlidir. Doğru eğitimle, nöbet geçiren kişi ve aileleri nöbetleri güvenle yönetebilirler.

Kendi kendine yönetim müdahaleleri kişinin güvenini artırır ve durumu daha etkili bir şekilde yönetmelerine yardımcı olur. Epilepsi merkezlerinde verilen kendi kendine yönetim kursları, nöbet korkusunu azaltır ve kendi kendilerini yönetme becerilerini geliştirir^4,5.

2. İlaç Kullanımı

Antiepileptik ilaçlar (AED'ler), epileptik nöbetlere karşı temel bir seçenektir. AED'ler genellikle beyindeki iyon kanallarını veya nörotransmitterleri etkileyerek çalışır. Bunlar, nöbetlerin kontrol altına alınmasında etkili olabilir, ancak bazı kişiler AED'lere dirençli olabilir ve alternatif yaklaşımlara ihtiyaç duyabilirler. AED'lerin kullanımı için doktor reçetesi gereklidir ve ilacın yan etkileri ve etkileşimleri dikkate alınmalıdır.

3. Ameliyat Müdahalesi

Cerrahi müdahale, ilaçlara yanıt vermeyen epilepsi vakalarında düşünülmelidir. Beyinde nöbetin meydana geldiği veya köken aldığı alanlara göre değişen çeşitli prosedürler bulunmaktadır¹:

• Nöbeti tetikleyen alanın cerrahi olarak çıkarılması, özellikle temporal lob epilepsisi (TLE) gibi kritik olmayan bölgelerde uygulanabilir.
• Lösektomi, beyinde iyi şekillenmiş anomali olan dokunun çıkarılmasını içerir, genellikle tümörleri içerir.
• Lazer interstisyel termal terapi (LITT), MRI yardımıyla nöbet odak noktasını belirleyerek, sadece etkilenen bölgeyi lazerle ortadan kaldırır.
• Korpus kallosotomi, şiddetli genelleşmiş epilepside (sık sık düşmelerle belirgin) kullanılır, ancak sonuçlar güvenilir değildir.
• Alternatif olarak, nörostimülasyon cihazları implantasyonu düşünülebilir, ancak nöbet özgürlüğü oranları düşüktür.

4. Ketojenik Diyet

Ketojenik diyet (KD) yaklaşımları epilepsi için etkililik göstermiştir. Ancak, ketojenik diyetlerin kullanılabilmesi için, nörologlar tarafından önerilen sıkı protokollerin takip edilmesi gerekmektedir. KD, epilepsi için etkili olarak kullanılmaktadır ve daha fazla klinik deneme yapılmaktadır¹.

5. Gen Terapisi

Şu ana kadar, gen terapisi epilepsiye karşı hayvanlar üzerinde başarılı bir şekilde uygulanmıştır, ancak klinik uygulamada önemli zorluklarla karşılaşılmaktadır. Merkezi sinir sistemi disfonksiyonlarındai gen terapisinin başarısı için çalışmalar devam etmektedir⁶.

Kapatırken

Epilepsi, yaygın bir nörolojik bozukluktur. Alt tiplerin sınıflandırılmasında ilerleme kaydedilmiştir. Tanıda sınırlamalara sahiptir. Kişiler genellikle nöbet sırasında klinisyene başvurduğundan, nöbet öncesi dönemi tahmin etmek zordur. Antikonvülsa kullanımı yaygındır, ancak dirençli vakalar için düşük seviyede cerrahi prosedürlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Sonuç olarak, epilepsi yönetilebilir diyebilir ve tanı/tedavi yöntemlerinde ilerlemeler olduğunu söyleyebiliriz.